Autópsia Verbal para o aprimoramento da notificação da causa básica de morte no Brasil

A Autópsia Verbal (AV) tem a finalidade de elucidar as mortes por causas mal definidas em áreas onde o sistema de informação sobre mortalidade é limitado. Para tanto, são realizadas entrevistas com pessoas próximas da pessoa falecida sobre as circunstâncias que levou à morte. Para debater essa experiência no Brasil, foi realizado, no dia 7 de Junho de 2013, um seminário sobre o tema “O uso da Autópsia Verbal para o aprimoramento do Sistema de Informação sobre Mortalidade no Brasil”, organizado pela OPAS (Brasil) e pelo Ministério da Saúde – Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS). No Brasil, essa iniciativa de AV está inserida no conjunto de ações para o aprimoramento da qualidade dos sistemas de informação em saúde.

Entre 2000 e 2011, a cobertura da notificação de óbitos no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) passou de 91% para 94,6%, e de nascimentos no Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) passou de 92,5% para 95,9%. Além disso, houve melhoria expressiva da completude do preenchimento das informações na Declaração de Óbito (DO) e na Declaração de Nascidos vivos (DN).

No Brasil, a política de vigilância dos óbitos sem causa esclarecida na DO, inclui a investigação nos prontuários e relatórios médicos e, quando esses documentos não são suficientes, o uso de AV. Reduções importantes nas proporções de óbitos com causas mal definidas de morte foram documentadas entre 2004 e 2011 (Figura 1): No Brasil, de 12,4% para 6,9%, na região Norte, de 20,8% para 11,1%, na região Nordeste, de 23,7% para 8,2%, respectivamente. Atualmente, 24 Unidades Federadas apresentam percentuais abaixo de 10% para esse indicador.

Fonte: CGIAE – SVS- Ministério da Saúde

O objetivo da AV é o de elucidar as causas das mortes mal definidas. Deve ser aplicada principalmente em áreas com elevada subnotificação e baixa cobertura dos sistemas de informações sobre mortalidade. A metodologia da AV inclui entrevistas padronizadas feitas com pessoas próximas da pessoa falecida, sobre as circunstâncias que levou à morte. Essas entrevistas são analisadas por médicos certificadores – usualmente de 2 a 3 – que, sempre que possível, elucidam a causa da morte. Esses médicos certificadores são médicos generalistas e, preferencialmente, médicos do Programa Saúde da Família. O processo envolve três instrumentos de coleta de dados (formulários de entrevistas): uma aplicável à morte de crianças de <28 dias de idade; um aplicável à morte de crianças de 28 dias até <10 anos de idade; e o último aplicável à morte de pessoa de 10 ou mais anos de idade. O tipo de informação coletada inclui a identificação do falecido, as condições antecedentes, os sinais e sintomas da doença que levou à morte e a história de uso dos serviços de saúde. Para o esclarecimento da causa de morte, os médicos certificadores poderão pedir informações adicionais aos entrevistadores, aos hospitais, aos centros de saúde, ao Instituto Médico Legal (IML), ao Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) e rever arquivos dos Sistemas de Informação em Saúde – tais como o Sinan – e do Serviço de Vigilância Epidemiológica. Idealmente são dois os médicos certificadores, que avaliam a AV de forma independente, e posteriormente se reúnem para buscar um consenso. Um terceiro médico poderá ser convidado para proceder ao desempate. A AV apresenta como limitação o fato de poder não ser suficiente para identificar todas as causas de morte, e pode ter desempenho distinto a depender das causas de morte, das áreas geográficas, do acesso a serviços de saúde e a exames complementares, da escolaridade da população, entre outros fatores.

No seminário sobre “O uso da Autópsia Verbal para o aprimoramento do Sistema de Informação sobre Mortalidade no Brasil”, foram debatidas as experiências de indução do Ministério da Saúde (SVS), as evidências de avaliação sobre o uso da AV (Juan Cortez – SVS), os resultados de um estudo de avaliação após a implantação do método no Estado de Alagoas (Elisabeth França – UFMG), e as experiências de implantação da AV no Estado de Alagoas (Rosalva Yanes Marin) eno município de Sobral – CE (Emerson André de Carvalho). O debate foi conduzido por Nereu Henrique Mansano – CONASS – quando houve a possibilidade de responder perguntas da plenária presente no evento, assim como dos participantes online via elluminate de diferentes áreas do Brasil ou da OPAS de Washington.

Desafios importantes para a implantação da AV nos estados e municípios Brasileiros foram apontados e debatidos nessa ocasião, entre eles: As dificuldades na identificação de médicos com o perfil de “médico certificador” e com a disponibilidade para assumir tal responsabilidade, a difícil decisão política em priorizar esse processo e os recursos humanos necessários para esse fim, a necessidade de instituir processos de retroalimentação dos profissionais de saúde com respeito aos resultados encontrados pela AV e às falhas de notificação da causa de morte, em especial, em pacientes que tiveram atenção à saúde. Também foi destacada a importância de se aferir e documentar o grau de certeza com que a certificação da causa básica é feita com base nas informações obtidas na análise da AV e a necessidade de monitorar esse indicador. Além disso, novos estudos de avaliação da validade da causa de morte assim aferida para o contexto brasileiro também são necessários, e constituem em mais um desafio metodológico. O seminário permitiu uma rápida atualização sobre o tema e apontou relevantes desdobramentos de estudos e intervenções futuras.