Diretor do DAB analisa pesquisa da Ouvidoria Geral do SUS

O diretor do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Hêider Pinto, faz análise do resultado da Pesquisa de Avaliação dos Usuários sobre a Atenção Básica feita pela Ouvidoria Geral do SUS (SEGEP/MS). Segue, na íntegra, as duas primeiras partes da avaliação. Em breve será publicada a terceira parte do artigo, com os dados da pesquisa relativos à satisfação dos usuários com os serviços prestados nas UBS.

Na opinião dos Usuários a Atenção Básica Vai Bem. Porém…

Introdução

No primeiro semestre de 2012 o Ministério da Saúde publicou o “Relatório Preliminar da Pesquisa de Satisfação com Cidadãos usuários e não usuários do SUS quanto aos aspectos de acesso e qualidade percebida na atenção à saúde”realizada pelo Departamento de Ouvidoria Geral do SUS (DOGES) e formulada com a participação do Departamento de Atenção Básica (DAB) e contribuições do Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS (DEMAS) e de diversos especialistas.

A pesquisa teve como objetivo “avaliar o grau de satisfação dos usuários do SUS quanto aos aspectos de acesso e qualidade percebida na atenção básica e urgência/emergência, mediante inquérito amostral” e foi realizada por ETAC (entrevistas telefônicas assistidas por computador) com amostra aleatória de números de telefones fixos e móveis a partir de bases de dados fornecidas por empresas de telefonia.

Foram ouvidos mais de 26 mil cidadãos com 16 anos ou mais em todo o país que tinham ou não usado o SUS nos últimos 12 meses para vacinação, consultas, exames, atendimento de urgência, internação ou para medicamentos, ou ainda que tivessem dependentes que utilizaram algum desses serviços. Para aqueles que utilizaram foi aplicado um questionário de até 41 perguntas. Para aqueles que não utilizaram foi aplicado um questionário menor. A amostra foi construída com o objetivo de avaliar a situação do país como um todo e de cada uma das capitais do Brasil e das cidades com mais de 500 mil habitantes em particular.

Essa foi a primeira aplicação de um inquérito que pretende ser periódico e possibilitar o acompanhamento e evolução da situação permitindo que se trace tendências e municie a tomada de decisão referente aos elementos pesquisados.

Antes de mais nada, temos que ressaltar a importância do Ministério da Saúde ter colocado no centro de sua avaliação, formulação e planejamento de políticas públicas a escuta dos cidadãos, tendo avançado num conceito de “ouvidoria ativa” reiteradamente enfatizado pelo Ministro Alexandre Padilha.

Esse artigo pretende dar destaque e refletir sobre alguns achados dessa pesquisa, que teve relativamente pouca repercussão tanto nos meios especializados quanto nos meios de comunicação em geral. Partindo do relatório disponível, vamos tratar na primeira parte do que se compreende como “usuário do SUS” na pesquisa e quais elementos interessantes percebemos na comparação entre usuários e não usuários. Na segunda parte discutiremos os dados relacionados ao acesso dos usuários. Na terceira e última parte trataremos dos dados relacionados à satisfação dos usuários com os serviços prestados e concluiremos identificando pontos que deverão ser aprofundados até o próximo inquérito, outras iniciativas em curso que podem contribuir com o aprofundamento de algumas questões suscitadas pela reflexão sobre os achados dessa pesquisa e levantaremos ainda interrogações para estudos futuros.

Primeira Parte

Usuários e não usuários do SUS

Um primeiro efeito da pesquisa é colocar interrogações no que chamamos de usuários do SUS. Muitas vezes considera-se usuários do SUS todos aqueles que não possuem plano de saúde. Ora, sabemos que todos os cidadãos brasileiros são usuários do SUS quando consideramos tudo o que o SUS faz, acrescentando às ações assistenciais e à oferta de medicamentos, as ações de vigilância à saúde como, por exemplo, a normatização e fiscalização das condições sanitárias de produção, armazenamento e distribuição dos alimentos e dos estabelecimentos comerciais e produtivos.

A pesquisa fez um determinado recorte com o intuito de captar a satisfação das pessoas que tiveram a experiência de, nos último 12 meses, terem sido atendidas em serviços de saúde do SUS em busca de consultas, exames, vacinas, internação ou ainda medicamentos.

A decisão de mobilizar a experiência de atendimento das pessoas e a partir daí perguntar sobre o SUS e seus serviços foi fortalecida nos debates com o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) a partir da discussão sobre sua pesquisa de Sistema de Indicadores de Percepção Social⁴. O IPEA mostrou que há diferença importante de opinião sobre o SUS entre quem usa o sistema e quem não usa. Segundo o estudo, entre aqueles que tiveram alguma experiência com os serviços do SUS nos últimos 12 meses, a proporção de opiniões de que esses serviços são muito bons ou bons foi maior (30,4%) do que entre o outro grupo (19,2%). A proporção de opiniões de que os serviços prestados pelo SUS são ruins ou muito ruins foi maior entre os entrevistados que não tiveram experiência com algum dos serviços pesquisados (34,3%), em comparação com aqueles que tiveram (27,6%).

A hipótese é que quando indagamos sobre os SUS às pessoas que usam o Sistema Único de Saúde o que elas avaliam é fundamentalmente sua vivência e experiência com os serviços do Sistema. Quando a abordagem da pesquisa traz, logo de início, a pergunta se a pessoa usou ou não tal ou qual serviço nos últimos 12 meses, é essa memória que é mobilizada para que, a partir dela, se avalie o Sistema. De outro lado, as pessoas que não usam tendem a reproduzir o que ouvem e lêem resultando numa opinião muito influenciada pela representação social dominante, em muito massificada de maneira reiterada pelos meios de comunicação comerciais e de massa.

Esse fenômeno foi marcante também na pesquisa do Ministério da Saúde. Comparando esse resultado específico com os demais achados da pesquisa, que serão debatidos a seguir, percebemos claramente que é ainda mais complexa a relação entre o uso, a satisfação e a mobilização da experiência vivida e/ou da ideia comunicada. Teremos a oportunidade de discutir isso ao fim desse artigo.

Mesmo com o recorte temporal específico de 12 meses e com o escopo de serviços determinado pela pesquisa, a imensa maioria dos entrevistados (18.673 – 70%) utilizou o SUS. Um elemento importante que não está à vista no Relatório do Ministério é que dentre os 26.662 entrevistados 31% têm planos de saúde e entre estes, expressivos 52% utilizaram o SUS no período considerado. Ou seja, a metade das pessoas que tem plano buscou e usou o SUS conforme os critérios da pesquisa.

Assim, o mal termo “SUS-dependente”, utilizado como o contrário daquele que tem plano, mostra o quanto é inapropriado no contexto de um Sistema de Saúde que, embora seja bipartido, possui uma evidente e grande intersecção entre os dois “mundos”.

É de fundamental importância que o Ministério da Saúde, as Universidades e os Institutos de Pesquisa associadas ao estudo aprofundem a compreensão desse fenômeno e acompanhem doravante suas tendências. Torna-se ainda mais importante num contexto em que, de um lado, cada vez mais cidadãos com planos precisam e usam o SUS, e de outro, o Ministério avança em diversas medidas para unificar os cadastro dos cidadãos no SUS com aqueles da saúde suplementar.

Possibilitando assim, que a integração dos sistemas de informação, a universalização do Cartão Nacional de Saúde (Cartão-SUS) e o avanço na informatização dos serviços permitam o cumprimento adequado da lei de ressarcimento do SUS, obrigando o ressarcimento do público quando um serviço que deveria ser ofertado ao seu segurado pelo plano de saúde é na verdade realizado pelo SUS.

A pesquisa realizada pelo Ministério apresentou questões abertas que tentaram compreender os “por quês” do uso e do não uso de serviços do SUS por quem tem plano de saúde. A publicação das análises qualitativas dessas respostas será importante para aprofundar o tema e dirigir novas interrogações para o próximo inquérito.

Destacamos, no quadro a seguir, elementos que diferenciam o grupo de cidadãos que utilizaram o SUS daquele dos que não utilizaram.

Diferenças entre o perfil dos Grupos de usuários que usaram e que não usaram o SUS

Além do que já foi dito sobre ter ou não ter um plano, percebemos que entre os que não utilizaram o SUS, comparado com os que utilizaram, temos um percentual maior de homens, de pessoas com ensino superior completo e com renda familiar acima de 2 e 10 salários mínimos. Ou seja, além da bem evidenciada maior utilização dos serviços por parte das mulheres, observamos fatores que marcam diferenças socioeconômicas importantes nesses dois grupos.
Contudo, a diferença mais marcante e complexa entre os dois grupos está relacionada à avaliação que fazem do SUS. Mas, como foi dito, retomaremos isso na terceira parte do artigo por entender que o que segue é importante para construir hipóteses sobre esse fenômeno. Fiquemos agora com a segunda parte que trata da maneira como os usuários percebem o acesso à atenção básica à saúde.

Segunda Parte

O Acesso na visão de quem usou o SUS

Dentre os cidadãos que utilizaram os serviços de atenção à saúde do SUS, o procedimento mais buscado foi a consulta médica (79% dos usuários) seguida por medicamentos (53%) e exames de laboratório e imagem (49%). A busca por consultas odontológicas representou 18% do total.

A ampla maioria dos usuários (85%) foi atendida ao menos uma vez nos últimos 12 meses nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). Esse número se repete na saúde bucal, ou seja, 85% dos usuários atendidos por profissionais da saúde bucal, tiveram seu atendimento realizado nas UBS e só 15% em outros serviços, como os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO), por exemplo.

Menos da metade, representando um total de 40% dos usuários, foi atendido ao menos uma vez em serviços de urgência, sendo que metade deles em Prontos Socorros, um quarto em Unidades 24 horas e outro quarto em Unidades de Pronto Atendimento (UPA).

Os usuários que afirmaram serem atendidos por uma equipe de saúde da família (ESF) representou 55% do total e 5% das pessoas não soube responder a essa pergunta. Esse número corresponde quase que exatamente à cobertura populacional brasileira (54%), na época da pesquisa, o que nos mostra dois elementos importantes: (1) quem é coberto de fato está usando o serviço e, (2) as pessoas sabem cada vez mais identificar quando uma UBS se organiza pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). Outras pesquisas de opinião de amostragem menor, disponíveis no Ministério da Saúde, confirmam também essa tendência de ampliação do reconhecimento e da avaliação positiva da ESF.

Disseram ter recebido visitas em sua casa, nos últimos 6 meses, de algum membro da esf 42% dos usuários. Ainda que se possa comparar com a cobertura populacional das esf (54%) e dos agentes comunitários de saúde (64%) e chegar à conclusão de que nem todas as pessoas cobertas estão sendo visitadas, ainda assim o número é bem expressivo. Considerando que a amostra é representativa da população brasileira poderíamos afirmar que mais de 80 milhões de brasileiros, provavelmente, receberam ao menos uma visita domiciliar nos últimos 6 meses de algum membro da equipe de saúde da família.

As UBS mostraram que estão bem distribuídas no território e realmente próximas de onde vivem os brasileiros, pois 87% dos usuários respondeu que demora até 30 minutos para chegar à UBS que fica mais perto de sua casa. Apenas 4% mora a mais de 1 hora de distância da Unidade Básica de Saúde mais próxima.

Do ponto de vista da acessibilidade e das dimensões do território de referência os resultados estão de acordo com a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)⁵, publicada em 2011, que recomenda 3 mil pessoas para cada esf e o máximo de 12 mil pessoas por UBS orientada pela ESF. Cada uma então, com até 4 equipes. Para UBS que não são orientadas pela ESF e que estão em áreas de grande concentração populacional recomenda-se o teto de até 18 mil pessoas.

O objetivo maior dessas recomendações é garantir o máximo de proximidade e acessibilidade ao usuário, estimular uma área com um tamanho que não dificulte a intervenção da equipe no território e favorecer a existência de um bom e colaborativo ambiente de trabalho na UBS sem que tudo isso represente perdas de escala, como de fato acontece em UBS pequenas de uma ou duas equipes.

Os dados apresentados confirmam que as Unidades Básicas de Saúde são, com larga vantagem, os serviços mais acessíveis e acessados do SUS. A pesquisa nos mostra que as pessoas usam o serviço, ele está localizado próximo de suas casas e seus profissionais chegam até a população em seu próprio domicílio.

Mas, o que nos diz a pesquisa sobre a facilidade ou dificuldade encontrada pelos usuários para serem atendidos?

Para responder a isso foi perguntado aos usuários se, para eles serem atendidos precisaram agendar suas consultas previamente. A metade dos usuários (51%) respondeu que foi atendida no mesmo dia sem precisar de agendamento prévio, 19% foi atendido em até 1 semana após o agendamento, 15% entre 1 semana e 1 mês e para 13% o tempo de espera da consulta superou o longo tempo de 1 mês.

Uma vez na UBS, 34% dos usuários disseram que foram atendidos em até 30 minutos, 20% deles foram atendidos em até 1 hora, outros 20% em até 2 horas, 13% entre 2 e 4 horas e 8% só foram atendidos depois de uma considerável espera de 4 horas. Destacamos que 5% dos usuários não conseguiram atendimento.

Os números da saúde bucal são muito parecidos com o dos demais atendimentos da UBS, porém, o número de usuários que não conseguiu ser atendido pelos profissionais da saúde bucal chega a 18%, ou seja, três vezes e meia maior.

Debatendo os resultados é importante lembrar, antes de tudo, que existem pouquíssimas pesquisas que nos permitem comparar os tempos de espera e, nenhuma de âmbito nacional que tenha tido essa amplitude. Reforçamos a importância dessa iniciativa, tanto pelo seu ineditismo quanto pelo fato de continuar como um inquérito periódico e regular que permitirá acompanhar melhorias na Atenção Básica, a partir da ótica dos usuários.

Estabelecemos com esse inquérito uma linha de base e um melhor juízo a respeito dos dados virá com o acompanhamento da evolução dos mesmos e com o aprofundamento através de outras iniciativas como a avaliação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ)⁶ e da relação de ambos com o desenvolvimento de ações e políticas que buscam impactar no quadro avaliado.

Ao comentar os achados é importante enfatizar que não se trata de estabelecer parâmetros simples para diferentes realidades, todas complexas. Podemos afirmar que esperar mais de 30 dias para marcar uma consulta, independente da necessidade de saúde em questão, é um tempo muito grande. Também que não é razoável esperar mais do que 2 horas numa UBS para um atendimento. Porém, se estamos tratando de um caso agudo e com sofrimento esperar mais que meia hora numa UBS sem nenhuma intervenção que alivie o usuário já é muito. Esperar mais de 48 horas para agendar a consulta num caso que envolva dor, que pode piorar ou que seja transmissível também excede em muito o desejável. Com isso, afirmamos que os tempos devem ser definidos em função da necessidade de saúde em questão. Sem olhar para elas só podemos fazer afirmações genéricas.

Os números que tratam do tempo de espera entre a marcação da consulta e o atendimento nos chamam a atenção por três motivos. Temos uma quantidade expressiva de atendimentos no mesmo dia (50%) que ultrapassa o que se espera de situações que, em função do risco e da vulnerabilidade do usuário, exigiria atendimento imediato. Há também uma distribuição nas 4 semanas seguintes, concentrando mais atendimento nas primeiras semanas e reduzindo progressivamente conforme se avança o tempo. Tudo isso convivendo com um número de mais de 10% de usuários que só foi atendido após 1 mês. Os que tratam do tempo de espera na própria UBS revelam a excelente marca de que 54% dos usuários foi atendido em até 1 hora e só 21% após 2 horas.

É importante perceber que os dados não nos fazem acreditar que exista um certo tipo ideal de UBS que representaria a maioria das unidades do país. Mas, na verdade, são resultado da experiência dos usuários em UBS que se organizam de infindáveis e contraditórios modos. Em muitas se distribuem um número limitado de fichas de atendimento para o dia; em outras tantas se abrem listas de agendamento para aquele mês (como nos consultórios privados); existem aquelas que conseguiram avançar com a implantação do “acolhimento” como modo de organizar o acesso universal com equidade; enfim, os tipos são variados e infindáveis.

A UBS, com a responsabilidade de ser o lugar preferencial do primeiro contato do usuário com o SUS e de ofertar e coordenar a atenção integral às necessidades de saúde dos usuários, precisa combinar adequadamente: (a) atenção individual e familiar com ações dirigidas à saúde dos coletivos de seu território; (b) atenção à demanda espontânea (incluindo as situações de urgência), com oferta programada a usuários que precisam de cuidado continuado; (c) atendimento na UBS com ações no domicílio e em diversos equipamentos sociais da comunidade.

Muitas vezes, a combinação dessas dimensões é apontada como contraditória, havendo ainda quem defenda a priorização de uma oferta em detrimento da outra. A tradução desse conflito no cotidiano das UBS faz com que, em algumas, usuários que pertençam a algum grupo que conta com oferta programada e prioritária (como gestantes, crianças até 2 anos, pessoas com doenças crônicas, etc.) tenham acesso relativamente fácil. Outros que não se “encaixam” em nenhum “grupo”, mesmo estando em situações de sofrimento e apresentando um problema agudo, podem encontrar muita dificuldade para ser atendido, exigindo incursões de madrugada em busca de uma das poucas fichas disponibilizadas “para o dia”.

De outro lado, sabemos que uma UBS pouco acessível e que não acolha as pessoas nas situações agudas e de urgência, justamente na hora que se sentem mais aflitas e desamparadas, não é legitimada pela população e faz com que muitas pessoas busquem serviços de pronto atendimento com necessidades de saúde que seriam melhor acolhidas, cuidadas e acompanhadas nas UBS. É inevitável que uma UBS que “fecha sua porta” receba pressões de todo o tipo para ampliar o acesso dos usuários.

Contudo, essa pressão pode exigir de uma UBS um volume de ações que extrapole a capacidade de oferta frente a uma demanda comprimida no tempo por diversos motivos que vão desde a insegurança do usuário (que se traduz num “não deixar pra amanhã, pois, amanhã não sei se terei oportunidade”) à reprodução mais geral do consumismo e da instantaneidade da sociedade atual no conjunto das relações.

Em síntese, podemos dizer que, do ponto de vista do acesso aos serviços, os dados são claramente positivos pois, a imensa maioria das pessoas está sendo atendida num tempo razoável. Era de se esperar números muito piores, principalmente num período em que o noticiário nos inunda com tempos de espera bem mais alargados praticados na saúde suplementar.

Porém, uma UBS que funcione como um serviço de pronto atendimento, na lógica de queixa-conduta de baixa resolubilidade, pode apresentar bons dados nos parâmetros anteriores, sem cumprir sua missão que é ofertar atenção integral, com elevado grau de resolubilidade ao conjunto de necessidades de saúde da população de um dado território.

Para enfrentar isso gestores das três esferas de governo entenderam que o PMAQ deveria estimular a implantação de uma série de “padrões de acesso e qualidade”, sempre debatidos e pactuados para cada situação singular, que impactassem na organização da UBS e no processo de trabalho das equipes com efeitos tanto na ampliação do acesso e na redução dos tempos de espera, quanto no desenvolvimento de um modelo de atenção compatível com a missão esperada das UBS. Destacamos, a seguir, três dispositivos estimulados pelo PMAQ para exemplificar o que dissemos.

A implantação do “acolhimento” é estratégica para que o usuário possa ser escutado o mais rápido possível, que o serviço se responsabilize com a solução de seu problema e que haja a decisão de uma intervenção com tempo de desenvolvimento adequado à gravidade e urgência de sua necessidade e condição de saúde. Garantindo que todos terão atendimento em tempo oportuno e que quem precisa mais e pode esperar menos será atendido antes.

Um segundo dispositivo estimulado no PMAQ é a construção de uma agenda de trabalho compartilhada entre os profissionais que: seja aberta e garanta a realização e retaguarda ao acolhimento da demanda espontânea; preveja programação de ações para usuários que precisem de cuidado continuado; permita a realização das ações planejadas pela equipe para organizar e qualificar o processo de trabalho e atuar nos problemas prioritários do território.

Por fim, o PMAQ estimula também a marcação de consultas por múltiplos meios (presencial, telefone, virtual) e com horário informado previamente para a chegada e atendimento do usuário. Com hora marcada, não há motivo nenhum para que um usuário que agendou previamente espere mais que uma hora na UBS.

Com relação aos dados das pessoas que não conseguiram atendimento, podemos dizer que eles preocupam bem mais na ações de saúde bucal que nas demais ações da atenção básica em geral, ainda que tenhamos que buscar zerar as duas situações.

É inegável o extraordinário avanço nos últimos 9 anos na oferta de serviços e nos resultados relacionados à saúde bucal no Brasil, país que têm a maior oferta pública de ações e serviços de saúde bucal do mundo e um dos poucos a ofertar isso gratuitamente. Porém, comparado ao conjunto da atenção básica (que também configura a maior oferta mundial de atenção primária pública), os dados reforçam tanto as evidências de menor cobertura e de importante demanda reprimida no atendimento em saúde bucal, quanto o acerto da mudança estabelecida na nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB-2011) que passou a recomendar que em todas as equipes de saúde da família tenham profissionais de saúde bucal.

Concluímos reafirmando que é necessário combinar os dados levantados nesse primeiro inquérito com informações que revelem os modos de organização do processo de trabalho dessas UBS e, como elas buscam dar conta do conjunto de ações necessárias ao desenvolvimento de sua missão. Por isso, é essencial apurar as informações colhidas nas diversas avaliações do PMAQ. O estudo desse inédito conjunto de informações permitirá aprofundar esses dados e propor novos desenhos tanto para o segundo ciclo do PMAQ quanto para o segundo inquérito da pesquisa tratada nesse artigo.